Sénopôle Territoire Cancer Nord 
Centre des Maladies du Sein

Une équipe de professionnels au service du patient

Traitements

La chirurgie 

La chirurgie 

La chirurgie est souvent le premier temps du traitement du  cancer du sein. La chirurgie permet de retirer la tumeur et de l’analyser. S’il s’agit d’un cancer, un prélèvement de ganglions axillaires (ganglions situés sous le bras) est effectué dans le même temps afin de savoir s’ils sont malades ou non. Afin de réduire les complications liées au  prélèvement ganglionnaire  (risque de gonflement du bras, appelé lymphoedème, troubles de la sensibilité, douleurs),  les petites tumeurs peuvent bénéficier de la technique du ganglion sentinelle. Cette technique sophistiquée permet de limiter le prélèvement à quelques ganglions qui présentent le plus de risque d’être atteints par les cellules cancéreuses.

Si la tumeur n’est pas trop volumineuse on propose généralement de conserver le sein, en effectuant l’exérèse de la tumeur (la tumorectomie). Pour des tumeurs trop volumineuses, ou pour certaines formes particulières de cancer du sein, la mastectomie (ablation du sein) reste nécessaire pour réduire au maximum le risque de rechute ultérieure.

La chirurgie plastique et reconstructrice  permet notamment de refaire un sein lorsque l’ablation a été nécessaire. L’immense majorité des patientes sont satisfaites des reconstructions.

 

 

La radiothérapie

La radiothérapie est un complément de la chirurgie, c’est un traitement local qui permet de détruire d’éventuelles cellules cancéreuses microscopiques qui n’auraient pas été retirées par la chirurgie. Elle permet de conserver le sein et est donc systématique en cas de tumorectomie. Elle peut également être proposée en cas d’ablation du sein surtout si les ganglions axillaires retirés étaient malades.

La radiothérapie n’est pas douloureuse, elle dure en général 5 semaines à raison de 4 à 5 séances de rayons de quelques minutes par jour. Elle peut entraîner une rougeur locale et exceptionnellement une brûlure. Elle nécessite au préalable de repérer les zone à irradier. A St Louis nous effectuons souvent une curiethérapie. C’est une irradiation le plus souvent effectuée dans le même temps que l’exérèse de la tumeur ou une fois le premier temps de radiothérapie terminé. On met en place des petits tuyaux en plastique (les gaines) à l’endroit de la tumeur. Ces gaines creuses ressortent à la peau et sont secondairement chargées par un fil radioactif qui va être laissé en place le temps nécessaire à son action.
Le plus souvent la curiethérapie s'effectue sur une journée en hôpital de jour. Cette technique permet de réduire la durée d’irradiation d’environ 15 jours et de limiter la toxicité cutanée de la radiothérapie. Les fils radioactifs sont mis en place dans une chambre plombée ou des mesures sont prises pour limiter la diffusion du rayonnement qui pourrait être toxique à la longue surtout pour le personnel qui y travaille quotidiennement. Un radiothérapeute-cancérologue vous expliquera les différentes modalités et effets indésirables de ces traitements.

Les traitements médicaux 

La chimiothérapie et l’hormonothérapie sont des traitements médicaux dont le but essentiel est de détruire des cellules du cancer du sein qui seraient parties à distance vers d’autres organes de l’organisme par le biais de la circulation sanguine ou de la circulation lymphatique.

La chimiothérapie

est proposée très fréquemment et souvent dès que le cancer mesurait plus d’un centimètre. Il existe des chimiothérapies différentes adaptées à chaque cas en fonction des facteurs pronostiques de chaque tumeur. On l’administre le plus souvent dans les veines par des perfusions. Il peut être nécessaire de mettre en place un cathéter, qui est un tuyau que l’on met en place dans une veine du cou, avec un petit réservoir qui est sous la peau. Les infirmières piquent directement à travers la peau dans ce réservoir. Ce cathéter ne gène pas dans la vie courante.

La chimiothérapie a mauvaise réputation en raison de ses effets indésirables et essentiellement en raison du risque de perte de cheveux (l’alopécie) et du risque de vomissements. Nous avons fait beaucoup de progrès dans le contrôle des vomissements grâce à de nouveaux médicaments et la majorité des patientes ne vomissent plus. Les nausées sont plus difficiles à supprimer.
La chimiothérapie peut modifier le transit intestinal (diarrhée, constipation), elle peut entraîner une irritation des muqueuses (mucite) et modifier le goût des aliments. On vous proposera des traitements symptomatiques pour réduire ces inconvénients.La chimiothérapie peut arrêter les règles ou les modifier. Le plus souvent l'arrêt des règles est transitoire mais parfois la chimiothérapie peut provoquer une ménopause précoce, ce d'autant qu'on se rapproche de l'âge naturel de la ménopause. La chimiothérapie s'accompagne souvent d'une fatigue dans les 48h qui suivent son injection mais qui peut durer plus longtemps et qui va être très variable d'une personne à l'autre.
Le port d’un casque réfrigérant lors de l’administration de la chimiothérapie réduit le risque de chute des cheveux. Ce casque qui sort du congélateur induit une vasoconstriction des vaisseaux du cuir chevelu et permet en fonction de l’intensité de la chimiothérapie de grader suffisamment de cheveux pour que quelqu’un qui ne vous connaisse pas ne s’en rende pas compte. La chimiothérapie peut entraîner également une chute des globules blancs qui seront régulièrement contrôlés par des prises de sang (la numération).

La chimiothérapie dure le plus souvent six mois à raison de deux ou d’une perfusion par mois. Chaque séance dure environ deux heures et ne nécessite pas d’hospitalisation. Il est cependant parfois nécessaire d’effectuer la chimiothérapie en hospitalisation en cas de traitement plus intensif.

Si la tumeur était trop volumineuse pour être opérée d’emblée ou si elle s’accompagnait de signes inflammatoires (peau rouge avec de l’œdème), la chimiothérapie peut être proposée avant le traitement local.

Les principaux médicaments utilisés en chimiothérapie dans le Centre sont : Le 5 Fluorouracile, le Cyclophosphamide (nom commercial : Endoxan), le Méthotrexate, La 4’ épidoxorubicine (nom commercial : Farmorubicine), la Vinorelbine (nom commercial : Navelbine), le Docetaxel (nom commercial : Taxotere), le paclitaxel (taxol), la capecitabine (nom commercial Xeloda) la gemcitabine (nom commercial gemzar), l'oxaliplatine (nom commercial eloxatine) …. Ces médicaments sont souvent utilisés en associations dans le cadre de protocoles.

L’hormonothérapie

est également un traitement médical qui est souvent proposé si l’examen de la tumeur montre l’existence de récepteurs hormonaux. Différentes hormonothérapies existent. Elles visent à réduire la quantité d’estrogènes, hormones qui peuvent stimuler la croissance des cellules cancéreuses. C’est un traitement qui nécessite la prise d’un comprimé par jour généralement pendant cinq ans. Les médicaments les plus souvent utilisés sont le tamoxifène (Nolvadex) et de nouvelles molécules d’hormonothérapie: l’anastrozole (Arimidex), le létrozole (Fémara), l’exemestane (Aromasine), fulvestrant (nom commercial faslodex)…

Avec le tamoxifène les effets indésirables les plus fréquents sont des bouffées de chaleur et la possibilité de pertes vaginales. De nombreuses patientes signalent également une prise de poids. Le tamoxifène peut exceptionnellement favoriser le risque de survenue d'une phlébite ou d'un cancer de l'endomètre (l'intérieur de l'utérus).
Avec l’anastrozole, le létrozole et l’exemestane outre les bouffées de chaleur on peut ressentir des douleurs articulaires et musculaires. Il est nécessaire de contrôler un éventuel risque d’ostéoporose en effectuant un examen qui permet d’analyser la densité des os : l’ostéodensitométrie. On surveille également le cholestérol.

Thérapeutiques ciblées

On regroupe sous cette appellation de nouveaux traitements qui sont spécifiques d’un mécanisme d’action liées aux cellules cancéreuses. Certains cancers du sein ont en quelque sorte la possibilité de sécréter leurs propres facteurs de croissance. On a mis ainsi en évidence que 15 à 20% des cancers du sein surexprimaient le récepteur d’un facteur de croissance : l’EGFR[1] et notamment l’EGFR de type 2 (il a été mis en évidence 4 récepteurs de l’EGF) également appelé CerbB2 ou HER2. Un anticorps dirigé contre ce facteur de croissance a été développé, il s’agit du trastuzumab (Herceptin®) Ce médicament associé à la chimiothérapie et éventuellement à l’hormonothérapie. Les cancers du sein qui surexpriment CerbB2 sont de croissance plus rapide et de plus mauvais pronostic que les cancers du sein « classiques ». Avec le trastuzumab associé à la chimiothérapie on supprime cet effet mauvais pronostic et on évite ainsi de nombreuses rechutes. Le trastuzumab est bien toléré, il peut, très rarement, y avoir des réactions allergiques lors de la première injection, les patientes seront pour cette raison gardées en observation pendant environ 4 heures. Le seul effet indésirable potentiellement grave connu associé à ce médicament est une diminution de la force de contraction du muscle cardiaque et notamment de la FEVG[2] . Cette diminution est généralement réversible à l’arrêt du traitement, le trastuzumab peut même être réintroduit dans la majorité des cas sans anomalie ultérieure. Si cependant une nouvelle diminution de la FEVG survenait, le médicament serait définitivement arrêté. On suit cet effet cardiaque potentiel par des scintigraphies ou échographie cardiaques tout au long du traitement. Celui-ci est administré en milieu hospitalier par perfusion intra-veineuses (par le cathéter) une fois toutes les trois semaines pendant un an. La durée optimale du traitement n’est pas connue, des essais cliniques suggèrent qu’une durée d’administration plus courte pourrait être tout aussi efficace.

De nouvelles thérapeutiques ciblées sont en développement ou en cours d’étude tels les agents anti-angiogènes (bevacizumab ou Avastin) ainsi que des bloqueurs de système enzymatiques : les anti-tyrosine kinases avec par exemple le lapatinib (Tyverb) Ces molécules sont en plein essor et de très nombreux essais thérapeutiques les étudient généralement en association avec la chimiothérapie ou l’hormonothérapie mais également entre elles.

 

Essais thérapeutiques

On peut vous proposer de tester de nouvelles molécules dans le cadre de la recherche clinique. On propose ces essais lorsque l’on veut confirmer l’efficacité d’un nouveau médicament prometteur en le comparant au traitement de référence. Nous vous demanderons de signer un document dont le seul rôle est de prouver que vous avez été informé de cet essai et que vous êtes d’accord pour y participer. Vous pouvez bien sûr refuser d’y participer et nous vous proposerons alors le traitement conventionnel en cours.

 


[1] EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor (récepteur du facteur de croissance des épithéliums)

[2] FEVG: fraction d’éjection ventriculaire gauche

__________

Mise à jour : 12/06/10

Centre des Maladies du Sein - Hôpital Saint-Louis
1, avenue Claude Vellefaux
75475 PARIS cedex 10

Mentions légales - Centre des Maladies du Sein© 2009